Wijzigingsformulier
Wijzigingsformulier persoonsgegevens
Wijzigingen doorgeven
Via onderstaand formulier kunt u wijzigingen in uw persoonsgegevens aan ons doorgeven. Daarbij kunt u denken aan:
- Een nieuw adres;
- een nieuw telefoonnummer;
- een nieuw e-mailadres;
- een andere zorgverzekering;
- en overige bijzonderheden.
Privacy
Ten aanzien van het werken met persoonsgegevens gelden algemene en specifieke regels voor de privacy in de gezondheidszorg. Onderstaand privacyreglement is bedoeld om u te informeren over uw rechten en onze plichten die gelden op grond van de AVG en de WGBO.
Privacy reglement
Uw medische gegevens delen?
Na het invullen en verzenden van het wijzigingsformulier ontvangt u van ons per e-mail een ontvangstbevestiging met informatie over ons privacyreglement en over de mogelijkheid om uw medische gegevens online met andere zorgverleners te delen via het Landelijk Schakelpunt (LSP).
Let op:
- Dit formulier is niet bedoeld voor het stellen van gezondheidsgerelateerde vragen;
- velden aangemerkt met * zijn verplicht.