Welkom

Beste patiënt,

Fijn dat u onze website bezoekt. Hier kunt u informatie vinden over onze praktijk en apotheek, uw medicatie bestellen of praktische zaken regelen. Voor persoonlijk contact bent u natuurlijk altijd welkom in de praktijk; ons betrokken team staat graag voor u klaar.

Met vriendelijke groet,
Team apotheek en huisartsenpraktijk de Valom

Patientenomgeving Herhaalmedicatie bestellen
Apotheekhoudende huisartsenpraktijk de Valom Valom 19 9247AV Ureterp
(0512) 30 12 02
Spoed (0512) 30 12 02 optie 1

Herhaalreceptenformulier

Via onderstaand formulier vraagt u gemakkelijk uw herhaalrecepten aan.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord