Welkom

Beste patiënt,

Fijn dat u onze website bezoekt. Hier kunt u informatie vinden over onze praktijk en apotheek, uw medicatie bestellen of praktische zaken regelen. Voor persoonlijk contact bent u natuurlijk altijd welkom in de praktijk; ons betrokken team staat graag voor u klaar.

Met vriendelijke groet,
Team apotheek en huisartsenpraktijk de Valom

Patientenomgeving Herhaalmedicatie bestellen
Apotheekhoudende huisartsenpraktijk de Valom Valom 19 9247AV Ureterp
(0512) 30 12 02
Spoed (0512) 30 12 02 optie 1

Inschrijfformulier

Inschrijving tijdelijk gesloten
Op dit moment nemen wij geen nieuwe patiënten aan. In sommige gevallen, bijvoorbeeld wanneer uw partner al bij ons is ingeschreven, kan in overleg een uitzondering worden gemaakt. Neem hiervoor telefonisch contact op met onze assistente.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheekhoudende huisartsenpraktijk de Valom
Valom 19
9247AV Ureterp

Toestemming

Datum van tekenen: 07-11-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord