Wijzigingsformulier

Via onderstaand formulier kunt u wijzigingen in uw persoonsgegevens aan ons doorgeven. Daarbij kunt u denken aan:

• Een nieuw adres;
• een nieuw telefoonnummer;
• een nieuw e-mailadres;
• een andere zorgverzekering;
• en overige bijzonderheden.

Ten aanzien van het werken met persoonsgegevens gelden algemene en specifieke regels voor de privacy in de gezondheidszorg. Onderstaand privacyreglement is bedoeld om u te informeren over uw rechten en onze plichten die gelden op grond van de AVG en de WGBO.
Privacy reglement

Na het invullen en verzenden van het wijzigingsformulier ontvangt u van ons per e-mail een ontvangstbevestiging met informatie over ons privacyreglement en over de mogelijkheid om uw medische gegevens online met andere zorgverleners te delen via het Landelijk Schakelpunt (LSP).

Let op:

• Dit formulier is niet bedoeld voor het stellen van gezondheidsgerelateerde vragen;
• velden aangemerkt met * zijn verplicht.