Persoonsgegevens

Volgens format dd-mm-jjjj (bijvoorbeeld 12-03-1964)

Naar dit e-mailadres wordt een ontvangstbevestiging verzonden



Gegevens medicatie

Velden met een * moet u verplicht invullen.
Wilt u meer bestellen? Door hieronder een vinkje te plaatsen worden er telkens drie regels toegevoegd.
Let op!
In verband met de versoepeling van de Corona-maatregelen is het weer mogelijk om uw bestelling af te (laten) halen.

Werkwijze bij afhalen bestelling
Wanneer u uw bestelling afhaalt, ga dan NIET NAAR BINNEN. U kunt bij de voordeur aanbellen. De assistente informeert u vervolgens over de werkwijze. Over het algemeen zullen wij uw bestelling buiten voor u neerzetten. Op die manier verloopt het afhalen contactloos en wordt het risico op verspreiding van het Coronavirus zoveel mogelijk beperkt.

U kunt er ook voor kiezen om uw bestelling te laten bezorgen.


Formulier verzenden

Controle vraag

Om te bewijzen dat u een menselijke bezoeker bent, en geen spambot: geef antwoord op de volgende vraag.

Hoeveel is 7 + 4?


Probleem bij verzenden?

Wordt het formulier niet verzonden? Controleer dan of u alle verplichte velden heeft ingevuld en kies nogmaals “verzenden”.

Alert!