Wijzigingsformulier persoonsgegevens

Wijzigingen doorgeven

Via onderstaand formulier kunt u wijzigingen in uw persoonsgegevens aan ons doorgeven. Daarbij kunt u denken aan:

  • Een nieuw adres;
  • een nieuw telefoonnummer;
  • een nieuw e-mailadres;
  • een andere zorgverzekering;
  • en overige bijzonderheden.

Privacy

Ten aanzien van het werken met persoonsgegevens gelden algemene en specifieke regels voor de privacy in de gezondheidszorg. Onderstaand privacyreglement is bedoeld om u te informeren over uw rechten en onze plichten die gelden op grond van de AVG en de WGBO.

Uw medische gegevens delen?

Na het invullen en verzenden van het wijzigingsformulier ontvangt u van ons per e-mail een ontvangstbevestiging met informatie over ons privacyreglement en over de mogelijkheid om uw medische gegevens online met andere zorgverleners te delen via het Landelijk Schakelpunt (LSP).


Wijzigingsformulier

  • Dit formulier is niet bedoeld voor het stellen van gezondheidsgerelateerde vragen;
  • velden aangemerkt met * zijn verplicht.

Persoonsgegevens


Nieuw adres


Nieuw telefoonnummer


Nieuw e-mailadres


Nieuwe zorgverzekering


Andere wijziging in uw persoonsgegevens


Verklaring en toestemming

Wij vragen u te bevestigen dat u:

  • de gegevens naar waarheid heeft ingevuld;
  • kennis heeft genomen van de inhoud van het privacyreglement (zie bovenaan deze pagina onder “Privacy”);
  • toestemming geeft voor het verwerken van uw persoonsgegevens.




Formulier verzenden

Controlevraag

Om te bewijzen dat u een menselijke bezoeker bent, en geen spamrobot: geef antwoord op de volgende vraag.

Hoeveel is 7 + 5?

Probleem bij verzenden?
Wordt het formulier niet verzonden? Controleer dan goed of u alle verplichte velden heeft ingevuld en kies nogmaals “verzenden”.

Waar vindt u ons?

Routebeschrijving naar Huisartsenpraktijk De Valom
Huisartsenpraktijk De Valom
Valom 19, 9247 AV Ureterp
Telefoon (0512) 30 12 02
Valom 19, 9247 AV Ureterp