Inschrijving nieuwe patiënt(en)

Zorggebied

Ons zorggebied omvat de regio Ureterp, Frieschepalen, Siegerswoude en Drachtstercompagnie.

Woont u buiten ons zorggebied en wilt u zich toch bij ons inschrijven? Realiseert u zich dan dat wij in geval van spoed binnen 15 minuten bij u moeten kunnen zijn. Wanneer dat niet haalbaar is, kunnen wij u helaas geen verantwoorde huisartsenzorg leveren. In dat geval adviseren wij u om een andere huisarts te zoeken.

Informatie verstrekken

Om u goede zorg te kunnen bieden, hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Deze kunt u invullen op het digitale inschrijfformulier dat u verderop op deze pagina aantreft.

Wilt u meerdere personen inschrijven? Vul dan voor ieder persoon apart het inschrijfformulier in.

Identificatie

Ontvangt u medische zorg, dan moet u zich kunnen identificeren met een geldig identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of rijbewijs). Dit heet de identificatieplicht in de zorg. Als zorgverlener moeten wij kunnen aantonen dat aan de identificatieplicht is voldaan. Daarom leggen wij de soort en het nummer van uw identiteitsbewijs vast in de administratie.

Alvast inschrijven

U kunt uzelf en uw gezinsleden via deze site alvast bij onze praktijk inschrijven. Daarnaast verzoeken wij u om binnenkort op de praktijk te komen om de identificatie vast te leggen. Neemt u in dat geval voor al uw gezinsleden een geldig legitimatiebewijs mee.

Voor kinderen tot 12 jaar kunnen ouders de identificatie regelen. Heeft u kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, dan verzoeken wij u samen te komen tijdens uw bezoek aan de praktijk. Kinderen van 16 jaar en ouder dienen zelf te komen om zich te identificeren.

Uw medische gegevens delen?

Na het invullen en verzenden van onderstaand inschrijfformulier ontvangt u van ons per e-mail informatie over de mogelijkheid om uw medische gegevens online met andere zorgverleners te delen via het Landelijk Schakelpunt (LSP).

Praktijkfolder

In de praktijkfolder vindt u belangrijke informatie over de praktijk en de apotheek.

U kunt de folder hier bekijken. U kunt ook de assistente om een gedrukte praktijkfolder vragen.

praktijkfolder


Inschrijfformulier

U kunt onderstaand formulier invullen. Velden aangemerkt met * zijn verplicht.

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Identificatie
Neem bij het eerstvolgende bezoek aan de praktijk een identiteitsbewijs mee.

Gegevens vorige huisarts

Gegevens vorige apotheek

Leefstijl

Verklaring


Formulier verzenden

Controlevraag
Om te bewijzen dat u een menselijke bezoeker bent, en geen spamrobot: geef antwoord op de volgende vraag.

Hoeveel is 7 + 5?

Probleem bij verzenden?
Wordt het formulier niet verzonden? Controleer dan goed of u alle verplichte velden heeft ingevuld en kies nogmaals “verzenden”.