Uitwisseling persoonsgegevens en gebruikshistorie hulpmiddelen

Ik verleen hierbij toestemming voor het uitwisselen van mijn persoonsgegevens (NAW, BSN, verzekeringsnummer) t.b.v. intake, evaluatie en gebruikshistorie van hulpmiddelen.

Praktijkgegevens:

Huisarts : Mw. A.M. Bos-van der Meulen
Praktijk : Huisartsenpraktijk de Valom (Valom 19, 9247 AV Ureterp)

Mijn gegevens:

Achternaam *

Meisjesnaam

Voorletter(s) *

Geslacht *

Man
Vrouw

Geboortedatum *

Volgens format dd-mm-jjjj (bijvoorbeeld 12-03-1964)

Roepnaam

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Ter controle nogmaals het e-mailadres *

Eventuele opmerking(en)

Verklaring en toestemming*

Wij vragen u te bevestigen dat u:

de gegevens naar waarheid heeft ingevuld;
kennis heeft genomen van de inhoud van het privacyreglement (zie bovenaan deze pagina onder “Privacy”);
toestemming geeft voor het verwerken van uw persoonsgegevens.

Ja, ik heb de gegevens op het formulier naar waarheid ingevuld.

Ja, ik heb kennis genomen van de inhoud van het privacyreglement.

Ja, ik geef toestemming voor het verwerken van de door mij - of mijn wettelijke vertegenwoordiger - ingevulde persoonsgegevens.

Formulier verzenden

Controlevraag

Om te bewijzen dat u een menselijke bezoeker bent, en geen spambot: geef antwoord op de volgende vraag.

Hoeveel is 7 + 5?

Probleem bij verzenden?

Wordt het formulier niet verzonden? Controleer dan goed of u alle verplichte velden heeft ingevuld en kies nogmaals “verzenden”.

Uitwisseling persoonsgegevens en gebruikshistorie hulpmiddelen

Verklaring en toestemming*

Formulier verzenden

Controlevraag

Probleem bij verzenden?

Alert!