Huisartsenpraktijk en Apotheek De Valom - Aanvraagformulier medisch reisadvies

Toelichting

  • Om een juist en volledig medisch reisadvies te kunnen geven, verzoeken wij u om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen;
  • velden met een * zijn verplicht;
  • na verzending van het formulier sturen wij een ontvangstbevestiging naar het door u ingevulde e-mailadres;
  • komt de ontvangstbevestiging niet bij u binnen? Controleer dan eens uw spambox.

Privacy

Ten aanzien van het werken met persoonsgegevens gelden algemene en specifieke regels voor de privacy in de gezondheidszorg. Onderstaand privacyreglement is bedoeld om u te informeren over uw rechten en onze plichten die gelden op grond van de AVG en de WGBO.